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„Es fehlt ein wirksames Rechtsschutzinstrument, um Krankenkassen zu kontrollieren“

Das neue Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz verspricht Patienten mehr Qualität bei Produkten – doch in der Realität ist das nicht garantiert. Interview mit einem Experten.

Jörg Hackstein ist Rechtsanwalt und Gesundheitsmarkt-Experte. (Foto: privat)

Jörg Hackstein ist Rechtsanwalt und Gesundheitsmarkt-Experte. (Foto: privat)

Jörg Hackstein ist seit 1992 als selbständiger Rechtsanwalt tätig. Einer seiner Schwerpunkte ist der Gesundheitsmarkt (sozialrechtliche Themen, Krankenkassenrecht, Kooperationen, Regress/Haftung, Präqualifizierung/Versorgungsberechtigung, Vertragsrecht, Wettbewerbsrecht, Unternehmensakquise und Vergaberecht). Auf der 19. Fachmesse für Rehabilitation, Therapie, Pflege und Inklusion (REHAB) vom 11. bis 13. Mai 2017 in der Messe Karlsruhe ist Hackstein als Experte im Fachforum am 11. Mai um 15 Uhr und am 12. Mai um 12 Uhr im Themenblock „Hilfsmittel“ zu hören. Anschließend ist er auf dem Stand von rehaKIND e.V. in Halle 1 zu sprechen.

Im Interview erklärt Hackstein Details zum neuen Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG), das Ende Februar in Kraft getreten ist – und warum sich die Situation für Patienten keinesfalls schlagartig verbessert hat.

Wie kam es zu dem Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz?

Mit dem HHVG will der Gesetzgeber mehr Transparenz und Qualität in die Hilfsmittelversorgung bringen. Hintergrund für die Einführung der neuen gesetzlichen Regelungen waren unter anderem Qualitätsprobleme im Rahmen von ausgeschriebenen Produkten, insbesondere bei der aufsaugenden Inkontinenz. Hier zählte nur noch der niedrigste Preis und es gab viele Reklamationen der Patienten. Deshalb wurden für Ausschreibungen verschiedenste weitere Anforderungen wie Qualität der Produkte, technischer Wert, Qualifikation und Erfahrung des eingesetzten Personals aufgenommen.

Der Gesetzgeber hat den Versicherten mehr Qualität bei Hilfsmitteln versprochen. Ist davon schon etwas zu spüren?

Grundsätzlich ist zu begrüßen, dass der Gesetzgeber neben dem reinen Preis nunmehr auch im SozialGesetzBuch V weitere Anforderungen festschreibt, um die Qualität der Versorgung für Patienten zu erhöhen. Leider fehlt sowohl den Leistungserbringern, das sind Sanitätshäuser und Homecaredienste, als auch den Patienten ein wirksames Rechtsschutzinstrument, um die Krankenkassen und ihre Ausschreibungen zu kontrollieren.

„Letztendlich bleibt nur der Weg zu den zuständigen Aufsichtsbehörden“

Was können Patienten tun, wenn aus ihrer Sicht Krankenkassen die Qualität nicht entsprechend berücksichtigen?

Letztendlich bleibt nur der Weg zu den zuständigen Aufsichtsbehörden, wenn sich gesetzliche Krankenkassen nicht an deren Vorgaben halten. Ob hierdurch eine dauerhafte Verbesserung der Versorgungsqualität erreicht wird, kann zumindest bezweifelt werden.

Was muss geschehen, damit es wirklich eine dauerhafte Verbesserung gibt?

Echte Qualitätsverbesserung der Versorgungen im Hilfsmittelbereich sollen durch wesentliche Überarbeitungen und Fortschreibungen des Hilfsmittelverzeichnisses erreicht werden. Hier muss modernisiert, aktualisiert und viel mehr beschrieben werden, ob die im Rahmen einer Versorgung eingesetzten Hilfsmittel und Dienstleistungen den aktuellen Anforderungen entsprechen.

Neu ist die Beratungspflicht der Hilfsmittelversorger: Sie müssen nun die Versicherten darüber aufklären, welche Hilfsmittel und zusätzliche Leistungen für die konkrete Versorgungssituation im Einzelfall geeignet und medizinisch notwendig sind. Diese Beratung ist schriftlich zu dokumentieren und vom Versicherten zu unterzeichnen, so dass auf jeden Fall ein erhöhter Dokumentationsaufwand entsteht. Hier darf es nicht zu Versorgungsverhinderungen aufgrund der zusätzlichen Dokumentation kommen, weil zum Beispiel bei pflegebedürftigen Personen, die einen Betreuer haben, niemand erreichbar ist, der unterschreibt. Die Lösungen müssen sinnvoll und pragmatisch sein.

„Prüfungen müssen Krankenkassen nun ausschließlich mit eigenem Personal durchführen“

Immer wieder hört man harsche Kritik an externen Hilfsmittelberatern und auch am MdK, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Diese „Gutachter“ entscheiden oft, ohne die Patienten gesehen zu haben. Geht das?

Zunächst mal ist zu begrüßen, dass der Gesetzgeber sich jetzt eindeutig zur Frage der externen Hilfsmittelberater positioniert hat. Er hat diese ausdrücklich für unzulässig erklärt. Erforderliche Prüfungen müssen die Krankenkassen nunmehr ausschließlich mit eigenem Personal durchführen und gegebenenfalls den Medizinischen Dienst beauftragen. Krankenkassen können dieses ausdrückliche Verbot von externen Beratern auch nicht umgehen, indem sie sich Einwilligungserklärungen von Versicherten unterzeichnen lassen.

Wird gute Hilfsmittelversorgung immer mehr ein Privileg der finanziell gut gestellten Versicherten, weil sie mehr Eigenleistungen zahlen können?

Ein weiteres Thema des HHVG ist die Sicherstellung der aufzahlungsfreien Versorgungen für alle Patienten. Hier soll zukünftig mehr Transparenz geschaffen werden, da über private Aufzahlungen der Versicherten schriftliche Vereinbarungen getroffen werden müssen. Diese Aufzeichnungen sollen zukünftig zu den Abrechnungsunterlagen gehören und dem Kostenträger bekannt werden. Ob dieses am Ende der Qualität dient, kann man bezweifeln. Auf jeden Fall sorgt es für einen erheblichen Mehraufwand bei den Abrechnungen. Auch gibt es ein datenschutzrechtliches Problem, wenn ohne ausdrückliche Einwilligung des Versicherten Vereinbarungen über private Aufzahlungen im Wege der Abrechnung weitergeleitet werden.

Komplexe Versorgungen kosten unter Umständen viel Geld. Kontrolliert eigentlich jemand die Produkt- und Versorgungsqualität und ob der Patient mit dem Hilfsmittel zurechtkommt?

Im HHVG werden „Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen“ genannt, die der Sicherung der Qualität dienen sollen. Bei solchen Überprüfungen soll die Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Pflichten der Hilfsmittelversorger geprüft werden.

Aus der Erfahrung der Vergangenheit ist jedoch zu befürchten, dass es hier nicht um die Sicherung der echten Ergebnisqualität gehen wird. Vielmehr werden vertraglich und gesetzlich geforderte Rahmenbedingungen überprüft, ob beispielsweise alle Dokumente ausgefüllt wurden, ob der Weg der Verordnung beachtet wurde und andere Dinge. Dies hat jedoch rein gar nichts mit der Qualität der Versorgung zu tun, die beim Patienten ankommt.

„Das Wahlrecht des Patienten bezüglich des gewünschten Hilfsmittelversorgers ist eingeschränkt“

Bei Ihrem Vortrag im REHAB-Forum, der sich ja auch an Leistungserbringer aus dem Fachhandel richtet, gehen Sie sicher noch mal auf das leidige Thema „Ausschreibungen“ ein?

Wie die Änderungen zum HHVG zeigen, wird es auch zukünftig Hilfsmittelausschreibungen geben. Diese werden zwar nicht in allen Versorgungsbereichen stattfinden, da die einzelnen Krankenkassen hierzu unterschiedliche Sichtweisen haben. Zwar wird auch zukünftig wahrscheinlich der Großteil der Versorgungen nicht über Ausschreibungen laufen. Nicht verkennen sollte man jedoch die Wirkung von Ausschreibungen, die für erheblichen Preisdruck sorgen. Allein der Hinweis auf eine geplante Ausschreibung genügt oft, extrem niedrige Preise zu erzielen.

Wie schon gesagt, ist zweifelhaft, ob die gesetzlichen Änderungen zum Thema „Ausschreibungen“ die Qualität verbessern. Das tatsächliche Problem ist nämlich nicht, dass in der Vergangenheit bestimmte Qualitätsvoraussetzungen in den Ausschreibungsverträgen nicht beschrieben wurden. Vielmehr geht es um eine geregelte Überprüfung. Man kann sehr einfach „gute Qualität“ vereinbaren, wenn es niemand von außen kontrolliert.

Kann ich mir als Privatperson meinen Leistungserbringer, das Sanitätshaus meines Vertrauens, selbst und frei aussuchen?

Das Wahlrecht des Patienten bezüglich des gewünschten Hilfsmittelversorgers ist im SGB V eingeschränkt. Grundsatz ist, dass die Patienten lediglich ein Wahlrecht unter den Vertragspartnern der gesetzlichen Krankenkassen haben. Im Rahmen von Ausschreibungen ist dies noch weiter eingeschränkt. Soweit eine Krankenkasse Hilfsmittelbereiche im Wege der Ausschreibung vergeben hat, können ausschließlich die Ausschreibungsgewinner versorgen, da auch nur diese noch Vertragspartner der Krankenkassen sind.

„Versicherte sind häufig nicht in der Lage, ihre Rechte wahrzunehmen“

2013 wurde das neue Patientenrechtegesetz eingeführt. Hat das für die Patienten wirklich zu mehr Rechten geführt?

Nachdem der Gesetzgeber vor vier Jahren den gesetzlichen Krankenkassen bei Leistungsanträgen Fristen von drei bzw. fünf Wochen (bei Einschaltung des MDK) aufgegeben hat, sollte mittlerweile klar sein, was zu beachten ist. Insbesondere, da das Bundessozialgericht (8.3.2016; B 1 KR 25/15 R) die patientenfreundliche Auslegung der Vorschrift sehr deutlich herausgearbeitet hat. Wenn die Krankenkassen diese Fristen nicht einhalten, steht dem Patienten der geltend gemachte Antrag schon alleine aufgrund des Ablaufs der Frist zu. Allen immer wieder auftauchenden Versuchen der Krankenkassen, diese Regelung zu ihren Gunsten auszulegen, zum Trotz, hat das Bundessozialgericht in dieser Entscheidung deutliche Grenzen aufgezeigt.

Im wirklichen Leben versuchen einige Krankenkassen diese patientenfreundliche „Genehmigungsfiktion“ zu umgehen. Auch hierzu hat sich das Bundessozialgericht schon geäußert. Allerdings: das Feld ist komplex und die Versicherten häufig nicht in der Lage, ihre Rechte wahrzunehmen. Diese Fragen werden oft gestellt, gern beantworte ich alles persönlich auf der REHAB nach meinem Vortrag im Forum, oder auf dem Messestand von rehaKIND.

Vielen Dank für das Interview.

(Das Interview wurde uns von der REHAB Karlsruhe zur Verfügung gestellt.)

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1 Kommentar

  • Uwe Manneck

    Weshalb gibt es eigentlich nicht eine Schlichtungsstelle für Streitigkeiten mit einer KK? Wie z.B. die sehr hilfreiche SÖP Schlichtungsstelle für öffentlichen Personenverkehr

    10. Mai 2017 at 13:52

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