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Gesetzliche Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen entscheiden

Sonst gilt der Antrag eines Patienten automatisch als genehmigt. Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts.

Erneut erinnert ein Gericht daran, dass Krankenkassen zügig entscheiden müssen. (Foto: Patrick Pleul/dpa)

Erneut erinnert ein Gericht daran, dass Krankenkassen zügig entscheiden müssen. (Foto: Patrick Pleul/dpa)

Eine gesetzliche Krankenkasse muss grundsätzlich innerhalb von drei Wochen über den Antrag eines Patienten entscheiden. Andernfalls gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Braucht sie für ihre Entscheidung länger, weil sie nicht den Medizinischen Dienst der Krankenkassen beauftragt hat, muss sie das selbst verantworten. Der Patient hat dann Anspruch auf die Behandlung. Die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) informiert über eine Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts (Az.: L 5 KR 260/16).

Der Fall: Eine Versicherte benötigte ein Zahnimplantat. Eine anderweitige Prothesenversorgung sei bei ihr nicht möglich, argumentierte sie. Sie leide unter einer schweren Mundtrockenheit in Folge der Behandlung eines Tumors. Die Krankenkasse wandte sich direkt an einen niedergelassenen Zahnarzt. Dessen Gutachten war Grundlage der Ablehnung durch die Kasse. Seit der Antragstellung waren aber bereits sieben Wochen vergangen. Die Krankenkasse gab der Patientin keinen hinreichenden Grund für die verzögerte Bearbeitung an.

Das Urteil: Nach Auffassung des Landessozialgerichts hätte sich die gesetzliche Krankenkasse für ein Gutachten nicht an den niedergelassenen Arzt, sondern an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen wenden müssen. Die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste verstoße gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung sowie gegen den Datenschutz und sei daher rechtswidrig. Versäume die Krankenkasse zudem die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen, gelte die beantragte Leistung als genehmigt.

Seit Ende 2013 gesetzlich geregelt

Diese Entscheidung kann auch Auswirkungen auf ablehnende Bescheide in der Vergangenheit haben. Aufgrund der veränderten Rechtslage können Versicherte einen Überprüfungsantrag stellen: Die Krankenkasse muss dann die alte Entscheidung noch einmal prüfen. Lehnt sie wiederum ab, kann der Versicherte Widerspruch einlegen und gegebenenfalls sein Recht gerichtlich durchsetzen.

Das Urteil sollte eigentlich nicht überraschen: Seit Ende 2013 ist gesetzlich geregelt, dass Anträge an Krankenkassen als genehmigt gelten, wenn über diese nicht rechtzeitig entschieden wurde. Eine Kasse muss spätestens drei Wochen nach Antragseingang entschieden haben, wenn kein Gutachten eingeholt werden muss. Dies hatte unter anderem auch das Bundessozialgericht in Kassel im Frühjahr vergangenen Jahres mit einem Rechtsspruch bestätigt (ROLLINGPLANET berichtete).

(RP/dpa/tmn)

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4 Kommentare

  • Roy Go

    gilt das auch für die Beantragung von Hilfsmitteln?

    7. September 2017 at 10:58
    • Marion Haase

      Ja. 3 Wochen ohne und 5 Wochen mit MDK.

      7. September 2017 at 11:16
      • Roy Go

        „Braucht sie für ihre Entscheidung länger, weil sie nicht den Medizinischen Dienst der Krankenkassen beauftragt hat, muss sie das selbst verantworten.“ – da gelten die 5 Wochen aber nicht

        7. September 2017 at 11:18
        • Marion Haase

          Wenn der MDK nicht eingeschaltet wird sind es nur 3 Wochen.

          Allerdings muss man als Betroffener bei der „Genehmigungsfiktion“ für die Leistungen meist in Vorkasse gehen und diese dann oft auch vorm Sozialgericht einklagen.

          7. September 2017 at 11:22

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